¿Cómo evitamos tener guías clínicas desactualizadas?
Las guías de práctica clínica son el recurso más importante para asistir la toma de decisiones en salud. Sin embargo, su aplicabilidad puede disminuir con el avance del tiempo, a medida que se genera nueva evidencia, se producen alteraciones en el contexto sanitario o cambian las preferencias de los pacientes.
Como resultado de una colaboración multidisciplinaria internacional en la que participamos, se presenta un marco de trabajo para la planificación, producción, reporte y diseminación de guías de práctica clínica vivas, un formato que busca evitar su desactualización manteniendo al día las recomendaciones de práctica clínica basadas en evidencia.
La evidencia científica puede demorar unos 17 años en llegar al paciente en la forma de una práctica clínica para el cuidado de la salud [1]. Las guías de práctica clínica (GPC) son una de las numerosas maneras de sintetizar la información biomédica de diversas fuentes para asistir la toma de decisiones por el personal de salud. Es más, las GPC son el documento más importante para la incorporación de la evidencia médica en el proceso de toma de decisiones mediante la formulación de recomendaciones en un lenguaje simple, de manera explícita y transparente [2]. Las GPC pueden describirse como un conjunto de recomendaciones basadas en la evaluación de los beneficios y riesgos de los procedimientos en salud, que apuntan a reducir la variabilidad en la práctica clínica, aumentar la seguridad y calidad de los cuidados de salud [3].
Una GPC confiable es aquella que fue construida utilizando la mejor evidencia disponible en el momento de la formulación de las recomendaciones y que utilizó una metodología rigurosa y transparente. Más aún, una GPC aplicable es aquella que adapta dicha evidencia de acuerdo al contexto local. En ese sentido, una GPC puede volverse obsoleta rápidamente cuando el conocimiento científico evoluciona, cuando se desarrollan nuevas tecnologías para el diagnóstico o tratamiento de enfermedades, cuando se producen cambios en el entorno socioeconómico o cuando cambian los valores y preferencias de los pacientes, entre otros factores [3].
Generalmente, las GPC se actualizan luego de 3 a 5 años desde su elaboración [3], en un proceso que consume una gran cantidad de recursos. Por otra parte, la actualización de toda una GPC, es decir, de todas las recomendaciones que contiene, puede ser muy ineficiente [3]. Surge así la metodología de las guías de práctica clínica vivas.
Documentos “vivos” contra la desactualización
Así como las revisiones sistemáticas vivas [4], las GPC vivas fueron propuestas para atender la necesidad de informar oportunamente la toma de decisiones en salud en un contexto de rápida evolución de la evidencia científica. Las guías vivas se definen como una optimización del proceso de desarrollo de GPC que permite la actualización individual de las recomendaciones tan pronto como la evidencia nueva y relevante se vuelve disponible [5].
La Organización Mundial de la Salud (OMS) fue una de las primeras organizaciones que adoptó esta metodología, cuando en el año 2002 estableció el Sistema de Identificación Continua de Evidencia de Investigación (en inglés Continuous Identification of Research Evidence, abreviado CIRE) para monitorear e incorporar la evidencia más reciente a su guía sobre el uso de anticonceptivos [6].
Casi dos décadas más tarde, la pandemia de COVID-19 demostró que las GPC vivas no son solo deseables, sino que también son necesarias y factibles de elaborar. Una GPC viva se construye sobre la base de una GPC existente de alta calidad y su unidad de actualización es la recomendación, lo que implica que las recomendaciones incluidas en una GPC viva no se actualizan al mismo tiempo [5].
Un marco de trabajo para desarrollar guías de práctica clínica vivas
Se articuló un grupo multidisciplinario de 51 personas de 6 regiones del mundo con experiencia en el desarrollo de GPC, representantes de organizaciones especializadas, editores de revistas, representantes de pacientes, personal de salud y especialistas en tecnologías de la información. Nuestro Director Ejecutivo en Fundación Epistemonikos, Gabriel Rada, MD. fue uno de los expertos convocados.
El desarrollo de una GPC viva tiene varios requerimientos desafiantes que no son comunes al proceso tradicional, como mantener la calidad a pesar de numerosos ciclos de actualización rápida, determinar una frecuencia de actualizaciones, definir los criterios de inclusión de nueva evidencia y de modificaciones de recomendaciones.
El proceso comenzó con una búsqueda de artículos sobre los métodos y conceptos de la metodología de las GPC vivas. Luego se revisaron los manuales de diferentes organizaciones que producen GPC vivas, para finalmente realizar una revisión analítica de GPC vivas. En el análisis se incluyeron 8 GPC vivas, 3 protocolos de GPC y artículos metodológicos. A partir de la revisión de la literatura se elaboró el primer borrador, que fue circulado entre los miembros del panel de 51 expertos/as. Un segundo borrador fue discutido mediante 7 reuniones online en grupos de entre 4 a 7 miembros del panel. La nueva versión fue circulada una última vez para una revisión final y su aprobación.
El resultado fue un marco de trabajo para el desarrollo de GPC vivas que incluye definiciones (Figura 1) y descripciones de los procesos de planificación, producción, reporte, diseminación y acceso, que cumple con los criterios de Guidelines International Network–McMaster [7].
El marco de trabajo propuesto pretende asistir a desarolladores de GPC a planificar, producir, reportar y diseminar sus productos vivos:
Planificación
Dentro de la fase de planificación se reconoce un primer nivel relacionado con la decisión de la organización de adoptar la metodología viva, la disponibilidad de recursos financieros y humanos. Un segundo nivel de planificación tiene que ver con el lanzamiento de un proyecto de una GPC viva, que comienza con el desarrollo de un protocolo que incluye los parámetros del modo vivo. Es importante definir los temas y preguntas que requieren el enfoque vivo de manera prioritaria.
Producción
Dado que la recomendación es la unidad de actualización en una GPC viva, la fase de producción se refiere a una recomendación individual. La producción de una recomendación tiene 3 etapas: iniciación, mantención y retiro.
Reporte
El reporte de una recomendación de práctica viva debiese destacar los cambios, incluyendo la fecha de la última actualización tras la vigilancia de la evidencia y los resultados de revisitar una recomendación, independiente a si esta fue o no modificada. También se puede incluir una descripción de la modificación. El reporte de otros aspectos, como un enlace a la última versión de una recomendación, solo aplican cuando el formato de diseminación es digital.
Diseminación
La diseminación de una recomendación viva o una GPC viva puede darse por medio de una publicación formal o a través de instancias como un sitio web, redes sociales, aplicaciones móviles, campañas por correo electrónico, conferencias de prensa, entre otras. Es importante considerar que la diseminación mediante ciertos formatos puede producir atrasos, como un artículo académico revisado por pares. Una recomendación viva está definida por la última fecha de búsqueda que genera una nueva versión y no por la fecha de publicación. Una nueva versión de una GPC se considera cuando se añade o actualiza al menos una recomendación. Por último, es fundamental adaptar la diseminación a los diversos usuarios objetivos, considerando sus intereses y necesidades.
Acceso
Las maneras de acceder a una GPC pueden ser a través de la última versión de cada recomendación o todas las versiones de una recomendación específica. La elección de una u otra va a depender de la necesidad del usuario final (pacientes, personal médico, tomadores de decisiones, entre otros).
Limitaciones y fortalezas
El marco de trabajo producido para el desarrollo de GPC vivas puede no resultar completamente aplicable cuando se trata de guías públicas que no son clínicas. En ese sentido, el grupo de autores/as señala que el documento no provee de consideraciones prácticas para implementar las GPC vivas que se puedan generar bajo este marco de trabajo. A medida que la experiencia aumenta, será posible investigar los detalles de la implementación de GPC vivas.
No obstante, el marco de trabajo para el desarrollo de GPC vivas se diferencia de esfuerzos previos en cuanto a que se construyó sobre la experiencia colectiva de variadas organizaciones, sumado a una metodología sistemática de búsqueda exhaustiva y extracción de datos. Este marco de trabajo puede ser utilizado para estudiar los métodos de las GPC vivas, porque además destaca potenciales vacíos de la investigación respecto al tema.
Referencias:
[1] Centers for Disease Control and Prevention. The Adapting Clinical Guidelines for the Digital Age (ACG) initiative. Disponible en: https://www.cdc.gov/csels/phio/clinical-guidelines/index.html
[2] Ariel Franco JV, Arancibia M, Meza N, Madrid E, Kopitowski K. Clinical practice guidelines: Concepts, limitations and challenges. Medwave 2020;20(3):e7887 doi: 10.5867/medwave.2020.03.7887
[3] Vernooij, R.W., Sanabria, A.J., Solà, I. et al. Guidance for updating clinical practice guidelines: a systematic review of methodological handbooks. Implementation 2014 Sci 9, 3. DOI: https://doi.org/10.1186/1748-5908-9-3
[4] Elliott JH, Turner T, Clavisi O, Thomas J, Higgins JPT, et al. Living Systematic Reviews: An Emerging Opportunity to Narrow the Evidence-Practice Gap. PLoS Med 2014, 11(2): e1001603. doi:10.1371/journal.pmed.1001603
[5] Akl EA, Meerpohl JJ, Elliott J, Kahale LA, Schünemann HJ; Living Systematic Review Network. Living systematic reviews: 4. Living guideline recommendations. J Clin Epidemiol. 2017, 91:47-53. doi: 10.1016/j.jclinepi.2017.08.009.
[6] World Health Organization. Selected practice recommendations for
contraceptive use. 3rd ed. World Health Organization; 2016. Disponible en www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK409187/
[7] Schünemann HJ, Wiercioch W, Etxeandia I, et al. Guidelines 2.0: systematic development of a comprehensive checklist for a successful guideline enterprise. CMAJ. 2014;186:E123-42. doi:10.1503/cmaj.131237
