Vigilancia de infecciones por bacterias resistentes a antibióticos: ¿Qué dice la evidencia?
La resistencia a antibióticos en bacterias es una amenaza a la salud pública en todo el mundo. Las bacterias gram negativas resistentes a carbapenémicos son patógenos de prioridad crítica según la Organización Mundial de la Salud.
En esta revisión sistemática liderada por la Organización Panamericana de la Salud [1], encontramos que la implementación de estrategias de vigilancia activa sobre este grupo de bacterias resultan en una disminución de las tasas de infección y colonización. Sin embargo, este efecto positivo que se observa puede ser sustancialmente diferente al efecto real, puesto que la mayoría de los estudios han analizado las estrategias de vigilancia como parte de un conjunto de intervenciones para el control de infecciones, por lo que no ha sido posible estimar su impacto individual.
La resistencia a los antibióticos carbapenémicos en bacterias gram negativas es un riesgo de salud pública global. Actualmente no existe un tratamiento efectivo para eliminar las infecciones causadas por estos microorganismos [2] y la tasa de mortalidad asociada a su infección varía entre un 34% y 70% [3]. Sin ir más lejos, en Chile se reportaron 15 brotes por bacterias resistentes a carbapenémicos en 2019, con una letalidad atribuible de 2,3% y asociada de 10,2%[4].
Si bien las bacterias resistentes a carbapenémicos no son una causa frecuente de infecciones asociadas a la atención en salud, lo preocupante es que la capacidad de sobrevivir al tratamiento antibiótico puede ser adquirida y transmitida entre bacterias. La adquisición de resistencia a carbapenémicos aumenta las probabilidades de sobrevivencia de las bacterias. Si crece el número de bacterias en un recinto de salud, es más probable que una persona se contamine inadvertidamente. Luego, si la bacteria invade el torrente sanguíneo, la persona puede sufrir una septicemia, que es potencialmente mortal. En otras palabras, el control de la propagación de bacterias resistentes a carbapenémicos en un recinto de salud es crucial para prevenir infecciones graves y la muerte de pacientes, cuidadores, personal médico y funcionarios.
Control de bacterias resistentes a carbapenémicos
La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó en 2019 una guía para la prevención y control de bacterias gram negativas resistentes a carbapenémicos [3], con una serie de recomendaciones para controlar los brotes de Enterobacteriaceae (enterobacterias), Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa, entre las que se incluyen políticas de vigilancia.
Con el objetivo de informar las decisiones de los sistemas de salud en base a la evidencia sobre el efecto de las estrategias de vigilancia, el Programa Especial de Resistencia Antimicrobiana de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) dirigió una revisión sistemática conducida por el Equipo de Metodología de Fundación Epistemonikos [1]. El resultado apunta a favorecer la implementación de estrategias intensas de vigilancia activa de bacterias gram negativas resistentes a carbapenémicos, ya que se asocian a una disminución de las infecciones y tasas de colonización. Al mismo tiempo, ciertos estudios reportaron que el efecto de la vigilancia activa sobre la duración de la estadía hospitalaria y la mortalidad por todas las causas puede ser muy pequeño o nulo.
No obstante, los autores advierten que el efecto observado puede ser sustancialmente diferente al verdadero efecto de las estrategias de vigilancia como intervención individual, dado que la mayoría de los estudios han analizado experiencias en que se implementó un conjunto de medidas para el control de infecciones. Por otra parte, en algunos estudios se utilizaron los términos “infección” y “colonización” indistintamente, a pesar de que son distintos y solo la infección puede conducir a la muerte.
Otra limitación importante fue el elevado riesgo de parcialidad en los estudios. En muchos casos la selección de participantes no fue neutral, debido a que la vigilancia se concentró en pacientes de alto riesgo y sus contactos. En algunos casos, la selección de resultados reportados fue parcial e incluso en ciertos estudios hubo datos que no se reportaron. Por último, llama la atención que ninguno de los estudios incluyó un análisis económico, considerando el alto costo de las estrategias de vigilancia.
La conclusión de este análisis sistemático de la evidencia es que es necesario orientar las investigaciones futuras para evaluar el efecto de la vigilancia de bacterias resistentes a carbapenémicos sobre desenlaces de importancia como la duración de la estadía hospitalaria y el riesgo de muerte, además de realizar análisis de costo-beneficio para guiar las decisiones de inversión en salud pública. Sumado a lo anterior, es importante reforzar las medidas de prevención y el control del uso indiscriminado de antibióticos.
¿Cómo lo hicimos?
Nuestro Equipo de Metodología y el grupo de expertos clínicos de la Organización Panamericana de la Salud realizaron la búsqueda de evidencia publicada hasta el 4 de junio de 2021 en las bases de datos Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), PUBMED, Embase, LILACS, Scielo, WHO IBECS, PAHO IBECS, y en nuestro repositorio L·OVE y la base de datos Epistemonikos. Para máxima exhaustividad, no aplicamos restricciones por diseño de estudio, estado de publicación o lenguaje, ni tampoco por la edad, etnia, género u comorbilidades de los participantes en los estudios.
La búsqueda fue dirigida a identificar artículos sobre el impacto de cualquier tipo de estrategia de vigilancia sobre pacientes hospitalizados, contactos estrechos, pacientes con factores de riesgo o en período de endemia. Específicamente, sobre infección documentada por Enterobacteriaceae, Acinetobacter baumannii y Pseudomonas aeruginosa, colonización por Enterobacteriaceae, A. baumannii y P. aeruginosa, mortalidad por todas las causas y duración de la estadía hospitalaria.
El resultado de nuestra búsqueda no arrojó ensayos aleatorizados, por lo que utilizamos las guías Cochrane de Effective Practice and Organization of Care (EPOC) [5] para incluir ensayos controlados no aleatorizados, series de tiempo interrumpidas o cuasiexperimentales y estudios controlados antes-después. De esta manera, obtuvimos 57.451 referencias, de las cuales 44.698 fueron excluidas porque no correspondían a estudios primarios que reportan datos en humanos. A continuación, analizamos 12.753 artículos, de los cuales excluimos 12.574 porque no abordaban la intervención de interés para la revisión. Por último, revisamos el texto completo de 180 artículos, de los cuales excluimos 164 por diversos motivos. Finalmente, 16 artículos cumplían con nuestros criterios de inclusión, de donde la mayoría correspondía a estudios realizados en la atención terciaria de hospitales de Estados Unidos, Europa y Asia. Vale decir, con pacientes que están siendo tratados para evitar que su enfermedad empeore. De hecho, 11 de los estudios incluidos fueron realizados en pleno brote de la infección. Las medidas de vigilancia reportadas en los estudios eran parte de programas de intervención múltiple, focalizadas en pacientes de alto riesgo y sus contactos, y fueron implementadas al momento del ingreso del paciente o en un régimen semanal.
La evaluación de la certeza de la evidencia, a través del marco GRADE, arrojó que la certeza de la evidencia es baja, por lo que no es posible emitir conclusiones sólidas. Lo anterior se debe principalmente al riesgo de sesgo de los estudios incluidos y por la presencia de co-intervenciones que impiden determinar el efecto independiente de la vigilancia activa. En ese sentido, es importante que las futuras investigaciones se enfoquen en fortalecer la certeza del cuerpo de evidencia existente.
Referencias:
[1] Verdugo-Paiva F, Otaiza F, Roson-Rodríguez P, Rojas-Gomez AM, Galas M, El Omeiri N, Fuentes Y, Rada G, Ramón-Pardo P. Effects of screening strategies to detect carbapenem-resistant gram-negative bacteria: A systematic review. American Journal of Infection Control 2022: 1-8. https://doi.org/10.1016/j.ajic.2022.02.018
[2] Nordmann P, Poirel L. Epidemiology and Diagnostics of Carbapenem Resistance in Gram-negative Bacteria. Clin Infect Dis. 2019;69(Suppl 7):S521-S528. doi: 10.1093/cid/ciz824.
[3] Guidelines for the Prevention and Control of Carbapenem-Resistant Enterobacteriaceae, Acinetobacter Baumannii and Pseudomonas Aeruginosa in Health Care Facilities. World Health Organization; 2017. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/9789241550178
[4] Informe de Vigilancia de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud 2019. Unidad de IAAS, Departamento de Calidad y Seguridad de la Atención, Ministerio de Salud de Chile; 2019. Disponible en: https://www.minsal.cl/wp-content/uploads/2021/08/Informe_2019_Ord.pdf
[5] Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC). EPOC Resources for review authors, 2017. Disponible en https://epoc.cochrane.org/resources/epoc-resources-review-authors
review-authors.
