Enalapril, losartán y otros fármacos que actúan en el sistema renina angiotensina aldosterona: ¿deben preocuparse los pacientes que los consumen en el contexto de la pandemia por COVID-19?
(Recomendamos leer este post sobre los conceptos básicos de la medicina basada en evidencia y los hallazgos sobre COVID-19.)
Basado en: Evidencia preliminar (estudios preclínicos y estudios iniciales en humanos).
El desarrollo de un fármaco nuevo, desde el descubrimiento de su componente hasta su disponibilización en humanos, se estima que puede llegar a tardar entre doce y quince años.
Es por eso que, ante un nuevo desafío sanitario, a lo primero que echan mano los científicos es a fármacos que ya se encuentran disponibles. La actual pandemia por COVID-19, no ha sido la excepción.
Las primeras luces sobre qué medicamentos podrían ser beneficiosos o perjudiciales (es decir, la evidencia preliminar), se puede obtener de dos grandes fuentes principales. La primera son los estudios preclínicos, tales como los estudios hechos en animales o en cultivos celulares. La segunda son los estudios iniciales en humanos que permiten identificar una correlación estadística, pero no determinar causalidad.
La experiencia acumulada ya ha demostrado hasta el hastío que trasladar los hallazgos de la evidencia preliminar a la toma de decisiones a nivel poblacional, rara vez contribuye al avance científico. De hecho, este tipo de investigación debe ser considerada como ‘generadora de hipótesis’ para que los investigadores puedan seguir avanzando.
Desafortunadamente, es común que los los medios de prensa y las redes sociales presenten como definitivos hallazgos que provienen de este tipo de evidencia, fenómeno que se exacerba cuando se trata de una enfermedad sin cura conocida que ya ha causado más de 20.000 muertes.
Un caso muy reciente y ampliamente difundido es el de los tratamientos que inhiben el sistema renina angiotensina aldosterona, como el enalapril —un inhibidor de la enzima convertidora de la angiotensina (iECA)— o el losartán —un antagonista del receptor de angiotensina (ARA o ARA2)—. Aparentemente, el evento que encendió la controversia ocurrió el 3 de marzo de 2020, cuando en la British Medical Journal se publicó una respuesta a un editorial en la que se sugería la conveniencia de suspender estos medicamentos en los pacientes hipertensos. Las respuestas no tardaron en llegar, pues se ponía en tela de juicio un tratamiento utilizado en un gran número de condiciones de salud, entre ellas varias enfermedades cardiovasculares.
Los argumentos a favor y en contra de la suspensión de estos fármacos se han sucedido desde entonces. Todos ellos se basan en evidencia preclínica y en especulación en torno a los pocos datos existentes. Algunas de las justificaciones basadas en evidencia preclínica son:
- En contra de suspender estos fármacos: El SARS-CoV-2 hace uso de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2) —una molécula ampliamente disponible en nuestro organismo— para entrar a las células huésped y dar rienda suelta a su patogenicidad en el humano. Es posible, entonces, que el bloqueo de ACE2 —a través de un inhibidor o de un anticuerpo, por ejemplo— logre impedir la unión del virus, y por lo tanto impida también su entrada a las células huésped.
- A favor de suspender estos fármacos: Dado que ciertos fármacos que inhiben la acción de la ACE2 generan, paradójicamente, un aumento en la disponibilidad de esta enzima, dichos fármacos podrían facilitar el desarrollo de formas graves de COVID-19.
Ahora, más allá de la evidencia preclínica y las reacciones que ha generado, ¿hay estudios en humanos?
Con la ayuda del COVID-19 L•OVE Working Group realizamos una búsqueda exhaustiva (revisión sistemática) de estudios científicos para responder esta pregunta. Pero no identificamos ningún estudio que presente resultados concluyentes, sea en humanos o no. De hecho, solo identificamos un estudio en seres humanos, que no mostró ningún efecto (ni a favor ni en contra). Este último constituye igualmente evidencia preliminar, por lo que solo podemos concluir que no es posible establecer con claridad si estos fármacos aumentan o disminuyen el riesgo, o no tienen efecto alguno, en pacientes en riesgo de contraer COVID-19 o en aquellos infectados.
Existen sí algunos estudios planificados que, esperamos, entregarán mayores luces.
¿Qué deben poner hoy en la balanza los tomadores de decisiones?
Descartando la opción de administrar estos fármacos a pacientes que no lo reciben, que es algo que al parecer nadie se ha aventurado a plantear, la decisión más importante es si, en pacientes que ya los reciben es mejor reemplazarlos por otras alternativas o simplemente mantener la calma y no tomar ninguna acción al respecto.
La respuesta a esta interrogante, como la mayoría de las veces, no es en blanco o negro. Lo dice el tercer principio de la medicina basada en evidencia:
La sola evidencia nunca es suficiente para tomar decisiones. Siempre hay que tomar en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, la carga asociada, y los costos que conlleva una decisión, tomando en cuenta la singularidad de los valores y preferencias de cada persona y cada contexto.
Con el objetivo de informar con la mayor celeridad posible a quienes están tomando decisiones a nivel global, en espera del proceso de publicación habitual de un artículo científico, pondremos a disposición un reporte preliminar con los datos necesarios para analizar los beneficios y riesgos de esta conducta terapéutica ¡Manténganse atentos!
En este enlace a la plataforma L•OVE es posible mantenerse actualizado sobre las nuevas evidencias en torno a esta pregunta, y configurar la posibilidad de recibir notificaciones por correo.
