Cloroquina e hidroxicloroquina, ¿Son fármacos efectivos en Covid-19?
(leer aquí para entender algunos conceptos clave de medicina basada en evidencia, necesarios para entender mejor este post)
Basado en: Evidencia publicada de MUY BAJA CERTEZA y reportes de prensa de evidencia no publicada, por lo que es necesario INTERPRETAR CON CAUTELA.
La historia de la medicina está llena de tratamientos que en la mañana prometen ser efectivos, pero al final del día terminan no siéndolo. No es fácil demostrar que, en una situación específica, los beneficios de un medicamento serán mayores que sus riesgos. El camino es largo y se recorre por etapas, y recorrerlo completo lleva tiempo y acarrea un alto costo.
Así, cuando se observan resultados prometedores en etapas preliminares del proceso de investigación, no es raro que los medios de prensa los presenten como definitivos. Si se trata de una enfermedad sin cura conocida, este fenómeno se exacerba. Y si enfrentamos, como hoy con el COVID-19, la peor crisis en 100 años, el problema se agiganta.
Si bien contamos con varios medicamentos postulados como la cura que todos esperamos, ninguno aparece con tanta fuerza como los antimaláricos cloroquina e hidroxicloroquina. El 15 de febrero de 2020, una reunión en China agrupó a los autores de 15 estudios clínicos en curso, junto a autoridades del gobierno y de las agencias regulatorias de ese país. Se anunció que habían llegado a la conclusión que la cloroquina tiene una potente actividad en contra de COVID-19 y se recomendó incluirla en la “Guía de prevención, diagnóstico y tratamiento de la neumonía causada por COVID-19”, emitida por la Comisión Nacional de Salud de la República Popular China. Sin embargo, hasta el día de hoy ninguno de los 15 estudios ha reportado sus resultados.
Pero el mayor responsable de desatar el entusiasmo fue un estudio no aleatorizado realizado en Francia, dado a conocer el 19 de Marzo de 2020, y que varios de nuestros investigadores recibieron por WhatsApp aún antes de que apareciera publicado en las bases de datos científicas. A menos de 72 horas de su difusión, ya ha sido analizado críticamente por varios expertos a nivel mundial, y existe consenso en que el estudio presenta enormes limitaciones metodológicas.
El escepticismo del mundo científico y las notas de cautela no han disminuido el desmedido entusiasmo de la prensa, los inversionistas, la industria farmacéutica, autoridades de gobierno, el mundo financiero, y el mundo clínico, que ya se enfrenta con el agotamiento de stock de estos medicamentos.
¿Qué nos dice hoy la evidencia sobre efectividad de cloroquina o hidroxicloroquina en COVID-19?
Con la ayuda del equipo internacional COVID-19 L·OVE Working Group, formado con el objetivo de responder a las necesidades de evidencia que ha generado la pandemia, podemos comunicar lo siguiente:
- Luego de una revisión sistemática de toda la literatura existente, no se encontró otro estudio con resultados disponibles, aparte del estudio ampliamente conocido.
- Luego de una búsqueda amplia de investigaciones sobre la eficacia de cloroquina e hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19, que incluyó diversas fuentes de información – guías y documentos oficiales; buscadores generales como Google; buscadores académicos como Google Scholar y Microsoft Academic; contacto directo con expertos locales; y búsquedas en twitter -, concluimos que no existe más información que la publicada por el citado estudio.
- Nuestro análisis coincide con el de otros expertos en que el estudio entrega evidencia de muy baja certeza (evidencia preliminar). Es tan baja la certeza, que, según parámetros rigurosos como son los utilizados por Cochrane, el estudio ni siquiera cumple con el criterio mínimo para ser incluido en una revisión sistemática.
- Con respecto a la investigación anunciada en China el 15 de febrero, nuestro equipo analizó los 15 estudios a los que se hizo mención. Hasta hoy, 22 de Marzo de 2020, ninguno ha reportado los resultados que han obtenido ni han aportado datos que permitan avanzar en otras investigaciones.
De los 15 estudios, sólo unos pocos tienen como objetivo responder si cloroquina o hidroxicloroquina son efectivos y 6 aparecen como cancelados, aparentemente por ausencia de resultados positivos (según información que consta en el registro de estudios chinos). En ese registro, sólo 1 de los 15 estudios figura en fase de “reclutamiento completo”, es decir, solo 1 de los 15 estudios logró incorporar la cantidad de pacientes definidos. Este estudio, sin embargo, no busca establecer si cloroquina e hidroxicloroquina sirven contra placebo o contra cuidados habituales, sino que los compara con otras alternativas. Esto es algo que habitualmente se lleva a cabo solo después de demostrar que el fármaco es superior a placebo.
Por otra parte, la calidad de los estudios clínicos realizados en China ha sido cuestionada desde hace años, lo cual se atribuye en buena medida a deficiencias estructurales del sistema de investigación de ese país. Esto hace aún más difícil sacar conclusiones como las difundidas en la reunión de febrero, y son una razón más para exigir un acceso expedito y transparente a la información.
Hasta aquí, la historia de COVID-19 es perturbadoramente parecida a lo ocurrido en 2009 con la pandemia de influenza H1N1. Esperemos que las lecciones aprendidas en ese entonces contribuyan a que la información esté disponible de manera oportuna y transparente, y que las decisiones se tomen en beneficio de los intereses de la población y no de terceros.
Desafortunadamente, la presión sobre los profesionales de salud y autoridades sanitarias ya alcanza un nivel tan alto que, muy probablemente, llevará a tomar decisiones sin más información que la que hoy es de dominio público, y ello a pesar de que la mayoría de los expertos recomiendan cautela.
¿Que deben poner hoy en la balanza los tomadores de decisiones?
La respuesta a esta interrogante, como la mayoría de las veces, no es en blanco o negro. Lo dice el tercer principio de la medicina basada en evidencia:
La sola evidencia nunca es suficiente para tomar decisiones. Siempre hay que tomar en cuenta el balance entre beneficios y riesgos, la carga asociada, y los costos que conlleva una decisión, tomando en cuenta la singularidad de los valores y preferencias de cada persona y cada contexto.
La balanza tiene, por un lado, el incierto beneficio para una enfermedad sin tratamiento conocido; y, por el otro, los riesgos. Cloroquina e hidroxicloroquina, en las dosis sugeridas por el único estudio con resultados, o en las utilizadas en los estudios chinos (que son aún mayores), tienen efectos adversos: manejables en un contexto de pacientes hospitalizados y bien monitorizados, pero eventualmente incontrolables en manos de una población en pánico. De hecho, ya se han reportado los primeros casos de muerte por intoxicación por cloroquina. El análisis debe considerar, además, el enorme costo y la factibilidad de mantener el stock en todos los centros de salud, tanto para tratar a pacientes con COVID-19, como para asegurar que quienes lo requieren por otras condiciones no pierdan un tratamiento sabidamente efectivo.
Con el objetivo de informar con la mayor celeridad posible a quienes están tomando decisiones a nivel global, en espera del proceso de publicación habitual de un artículo científico, pondremos a disposición un reporte preliminar con los datos necesarios para analizar los beneficios y riesgos de esta terapia. !Manténganse atentos!
En este enlace a la plataforma L·OVE es posible mantenerse actualizado sobre las nuevas evidencias sobre esta pregunta, incluyendo la posibilidad de recibir notificaciones por correo.
